Anforderung einer Reiseimpfberatung

Für Ferntouristen stellt sich folgendes Problem: Welche Impfungen sind für das Reiseziel vorgeschrieben, welche sind aus Gründen der Gesunderhaltung notwendig und welche sind dringend empfehlenswert. Mit unserer computergestützten Reiseimpfberatung möchten wir Ihnen helfen, Ihren Urlaub in diesem Bereich optimal vorzubereiten.

Füllen Sie zu diesem Zweck das folgende Formular aus und schicken Sie es uns zu. Sie erhalten Ihren persönlichen Impfplan per Post und zahlen per Rechnung. Für die Erstellung erheben wir eine Unkostenpauschale von € 2,50. Dieser Betrag wird Ihnen bei einem Impfstoffkauf angerechnet.
Name:
Vorname:
Adresse
Telefon
Ihr E-Mail:
Anreisedatum
Rückkehr-Datum
Körpergewicht kg
[wird benötigt, um die korrekte Menge Malariaprophylaxe zu errechnen.]
Ihr Alter Jahre
Reiseziel*
Anmerkungen:
 
Ja
Nein
UN-Hilfskräfte, humanitäre Einsätze
Jäger auf Safari / Tierpfleger
oder Wildhüter
Arzt / Pflegepersonal
Urlaubsaktivitäten
lang ausgedehnte Sonnenbäder
Tauchen
Fliegen
Drachenfliegen etc.
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten?
Darminfektionen
chronische Erkrankungen
Epilepsie / Neigung zu Krampfanfällen
Retinopathie und Gesichtsfeldeinschränkungen (Augenkrankheiten)
Erkrankung des blutbildenden Systems
Gerinnungsstörungen
Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenasemangel
Hirnschädigungen (Kind)
Hühnereiweißallergie
Leberfunktionsstörungen
Myastenia gravis
Nieren- und Lebererkrankungen
Nierenfunktionsstörungen
Porphyrie
Psoriasis
psychische Störungen
Um die empfohlenen Medikamente mit Ihrem individuellen Gesundheitszustand abzugleichen, wäre die Beantwortung folgender Fragen wichtig.

Nehmen Sie eines oder mehrere dieser Medikamente?
Antikoagulantien (Mittel zur Blutverdünnung)
Antikonvulsiva (Mittel gegen Epilepsie)
Kontrazeptiva (Pille)
Betablocker
Chininpräparate
Cimetidin
(Mittel gegen Magenübersäuerung)
Digoxin
H2-Rezeptorenblocker (Antazida)
HIV-Medikation
Mineralstoffpräparate
(Eisen, Calcium, usw.)
orale Antidiabetika (Zuckertabletten)
Antidepressiva
Damit wir Ihnen keine unnötigen Impfungen empfehlen, benötigen wir noch folgende Informationen:

Haben Sie eine oder mehrere der folgenden Impfungen?
Cholera
Diphtherie
FSME
Gelbfieber
Hepatitis A
Hepatitis B
japanische Enzephalitis
Meningokokken-Meningitis
Poliomyelitis (parenteral)
Tetanus
Tollwut
Typhus (parenteral)
Grippe
Masern, Mumps, Röteln
Bitte geben Sie an, welche Art von Reise Sie planen:
reine Städte- oder Geschäftsreise
Luxusreise/Kreuzfahrt/hoher Hotelstandard
Pauschalreise/niedriger Hotelstandard
Camping, Trekking, Abenteuerurlaub
intensiver Kontakt mit Einheimischen
Bei Frauen: Liegt eine Schwangerschaft vor?

Martinus Apotheke Müller · Christian Müller e. K. · Kaiserstraße 18
40764 Langenfeld · Telefon 0 21 73 / 99 57 34 · info@martinus-apo.de